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健康状態自己申告書
 この調査は、採用に際してあなたの健康状態を知るためのものです。 必ず事実を申告してください。
 なお、記入内容は採用面接・入社後の適正な労務管理目的以外に使用いたしません。
また、採用にあたり収集した情報については、第三者に提供することはありません。
過去6ヶ月以内に医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか? ?はい?いいえ                         はいの場合は、時期と内容を詳しく教えてください。
過去5年以内に、医師に検査・治療・入院・手術を勧められた病気や持病,怪我はありますか? ?はい?いいえ                         はいの場合は、時期と内容を詳しく教えてください。
過去3年以内に、病気や怪我で入院や手術をしたことがありますか? ?はい?いいえ                         はいの場合は、時期と内容を詳しく教えてください。
現在通院はしていますか? ?通院している?通院していない                                                     内容:
常時服用する薬はありますか? 薬名:        内容:
最近の胃腸の調子 ?問題ない  ?時々もたれる  ?いつも不快感
睡眠について ?熟睡できている  ?時々寝不足 ?いつも眠りが浅い
疲労感について ?いつも元気  ?時々疲れる  ?いつも倦怠感がある。
その他健康状態で、事前に申告しておくことはありますか?
申告書の記載事項のとおり相違ありありません。
申請者署名                      印
署名年月日       年     月     日






採用アンケート
[職種]会計事務所業務一般
[職位] 管理職/一般社員/パート
あなたについて、該当するものを各項目1つずつチェック( レ )して下さい。
[性別] 男/女 氏名 年齢
★このチェックシートは採用及び人事についてのみ利用するものであり、決して他の目的使用をしません。
採用に関して収集した個人情報データは第三者に決して開示せず責任を持って処理いたします。
下記の件は必ず正直にお答えください。 採用後事実と異なるケースが生じた場合は解雇事由となります。
質問 当てはまる やや当てはまる 当てはまらない
自分の仕事を集中してやるタイプだ。
雑用がメインの仕事はあまり好きではない。
担当を持ち、顧客とすぐ仲良くなる自信がある。
今まで同僚または、上司と不仲になったことがある。
連絡報告相談はこまめにするほうだ。
自分の裁量でなるべく仕事をしたい。
我慢できないことは口に出すほうだ。
周りの人が困っていれば自ら助けるほうだ。
臨機応変に対処できる
反抗的な態度をよくとってしまうほうだ。
外回りや営業は苦手なほうだ。
数字を扱うのが苦手だ。
大ざっぱなほうだ。
うっかり屋、またはミスが多いと言われた事がある。
整理整頓が得意でない。
忘れ物、なくし物が多い。
どちらかというと頑固で自分のやり方を変えるのが苦手
時間、約束を必ず守る。
仕事は早いほうだ。
残業をするのはいやだ。
以前解雇された事がある。
おしゃべりなほうだ。
頭痛、胃弱など軽い慢性的な症状がある
うつ病になったことがある。
人に対して時々非常に攻撃的になることがある
お金に対しある程度強い要求がある
将来独立したい
職場は、まず第一に教育も充実しているところを望む
現在服薬している薬、または通院している病気がある
心身共に健康である。
労働者の権利に対する意識は強い方だと思う
コンプライアンスに反することは嫌いだ
職場で悪口、告げ口、陰口を言った事がある
職場でいじめをしたことがある。
上司のパワハラに悩んだ事がある
自分はコミニケーション能力が低いと思う
横から仕事が入るとやりずらい
人に頼まれると嫌と言えない
明るいタイプだ
挨拶は自分から目を合わせて大きな声でしている
会社の経費について上司の伺いをなく使える方がいい
公私の区別はきちんとしているほうだ
買い物が好きだ
真面目でさぼらないほうだ
★記入の漏れやミスを今一度ご確認のうえご提出下さい。ご協力ありがとうございました。